Aanmelden

Om deel te nemen aan een cursus Reanimatie + AED bediener moet u zich eerst registreren. Gebruik hiervoor onderstaand formulier.

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens

Aanhef *

Dhr. Mevr.

* Voorletters

* Voornaam

*Achternaam

* Geboortedatum

DD-MM-JJJJ

* Straat

* Huisnummer

* Postcode

* Plaats

Inlog gegevens

*06-nummer

0612345678
Geen streepje of landnr.

* E-mail

* Wachtwoord

Aanvullende informatie

Neemt u deel in een besloten groep??

Betaalopties

Ik betaal de cursus zelf

Cursus wordt betaald door

Uitsluitend invullen indien u een betaalcode heeft ontvangen via een organiserende partij.

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de voorwaarden